Aanvraagformulier voor colonoscopie, in te vullen door de huisarts

Administratieve gegevens
Klinische context
Aanleiding tot de colonoscopie
Zijn er bij de patiënt risicofactoren aanwezig?

Via dit formulier kunt u op een eenvoudige manier een colonoscopie aanvragen voor uw patiënt. Hiermee hopen wij sneller aan de vraag te kunnen voldoen en toch ervoor te zorgen dat wij deze invasieve procedure kunnen uitvoeren voor een goed omschreven indicatie, na correcte voorbereiding en zonder vermijdbaar risico.

Gelieve de velden die gemarkeerd zijn met een asterisk zeker in te vullen, graag ook een e-mail adres indien de patiënt hierover beschikt.

Na het verzenden van de aanvraag ontvangt u onmiddellijk een boodschap op het scherm. Gelieve deze uit te printen en mee te geven aan de patiënt.

Voor eventuele vragen of bespreking kunt u rechtstreeks een gastro-enteroloog bereiken op het nummer 03/800.61.92